中国临床医生的成才道路「医学成就」
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作者：国家康复辅具研究中心附属康复医院名誉院长、矫形外科主任秦泗河
著名矫形外科专家秦泗河
编者按
如何培养出了解国情、中国文化，洞悉广大人民健康需求，掌握中国特色医学技术体系，具有自律和纠错精神，全心全意为病人服务的好医生，这是医改最终成功的真正标志。
世界上没有一种职业像医生这样，在法律、制度的授权下，在患者身上独立施加各种医疗干预，包括麻醉、手术，而每一步医疗方法都有可能给病人带来疗愈、康复，也可能给病人造成痛苦、损伤甚至引起死亡。由于对病症的处置思维与方法不尽相同，医生在医疗过程中有较大的自由裁量权空间，无法彻底标准化、路径化。况且，医生的知识、能力和智慧并非书本上可以获取，许多内容都是心慕手追，依靠个体实践去自学、思考、领悟。因此，个体化的职业特征决定着医学的学识、技术、道德及人格的成长必须平衡，不可偏废。
当下，人工智能与医疗机器人已经代替了部分医生的工作职能，但大部分情况下，仍然需要医生亲力亲为，关注、关切患者，聆听患者的患病经历与痛苦感受，掌握正确采集病史的方法，洞悉患者的心态和诉求。一些科室的医生，更需要用手触摸检查患者的身体，细看溃烂的伤口，不厌烦难闻的臭味，不断地到患者床边看望、抚慰、治疗患者。绝大部分手术和术后每一步处理，仍需要医生亲自去做，且要做到尽可能不出错，还要承担相应的责任。手术后病人的长期追踪随访也必须由经治医生随访记录，形成一定数量的样本统计分析，才能总结出真实的临床经验，形成具有自己特色的临床思维、技术体系。
医生、患者、疾病、科技是临床工作的四大要素，在各要素之间以及与其他诸多元素之间都存在许多不确定的因素。如何将这些不确定因素整合起来，梳理出明晰的框架图、路线图，制定个体化的适宜治疗方案，则需要医生的潜心观察、实践与长期积累，才能形成具有辩证思维的临床决策。希波克拉底曾说过：“通晓哲理的医生好似一个神”，告诫我们医学家必须有哲学思维，临床工作永远离不开哲学的启迪。
在西方，医生的执业门槛很高，入选十分严格，医生的成长周期也很长，需要磨练知识、技能、人文素养、情怀……一旦成为职业医生，则是人世间最高贵的职业，也是家庭的荣耀。因此，医学生在青春期高强度的研习、修身、历练是必要的人生投资。
关于青年医师成长的话题，吴英恺、吴阶平等大师都做过深入的论述。吴英恺认为：医生成才需要十年，成名需要十年，成家也许还要十年。而且，大师的脱颖而出既有个人努力，又有时势的开阖与机遇的垂青，并不是每个医生都能成为名家。吴阶平教授将医生的成长分成两个阶段：第一个阶段是随着时间的推移、经验的积累，业务上有所进步，这叫“自然成长”。如果停留在这个阶段上，到一定时期就会停滞不前，最终跟不上时代的发展。第二个阶段是“自觉成长”，即在实践中认真思考，不断补充新知识，形成自己的见解，再到实践中去检验，从而不断超越自我。一个医生从自然成长进入自觉成才，才可以说登堂入室了。
合格医生的素质养成
作为一种共识，医学院校毕业生还不是合格的医生，必须通过标准化的医师资格考试和规范化培训。培养临床胜任力，才能贴近临床工作实践，深刻领会发病的多元机理、关注临床表现的技术与人文归因，掌握辩证思维与良好的临床技能，善于与患者交往、交谈，具备自我纠错意识。能评价、学会规避医疗的风险利弊，才能成为胜任临床执业生活的医生。年轻大夫要尽快成长，必须树立以下意识：
1、国情关切意识：中国国土广袤，面积接近整个欧洲，人口众多，一个中等省份的人口就超过了不少欧洲国家。因此，任何一个学科、一项事业若做好，所产生的社会影响、经济效益、信息传播范围，都不是一个小国家所能比拟。中国的医生们，能在一个世界人口最多、经济发展速度最快、优质医疗资源相对不足的历史舞台上执业，发展机会更多、窗口更阔，应该创造性的发掘、利用这些独特的环境机遇，西方医学思想、模式、技术，只有融入中国文化适合广大病人需求的才是最好的。例如美国手术室的温度通常控制在20度以下甚至16度仍然认为是合适的室温。但是 以吃粮食、蔬菜为主食的东方人体质，在禁食、脱光衣服、麻醉后实施手术的中国病人，这样低的室温显然不合适，能降低病人机体免疫力，有可能发生手术期间感冒。
2、实践为先意识：临床医学是一门最生动、最活跃的科学。患者各种各样，病情复杂多变，疾病也因时间、地域的不同而不同，随着环境的变化和医学的进步，一些疾病的征候和特点变了，一些疾病消失了，而另一些疾病又产生了，甚至连细菌、病毒也无时无刻不在变换其原有的形态，而发现这些现象的第一道关口就是临床，第一个接触者就是医生。临床是人类诊疗疾病的最前线，练就扎根临床的本领是临床医生成长的法宝。经典书本手册、医疗指南等都不能代替医生的经验和认真、务实的工作态度。因此，掌握观察病情并正确处理的能力，是医生第一位的看家本领。正如北京协和医院的张孝骞院士所说：“一位临床医生，他的眼睛必须始终盯住患者，不能有任何松懈”。
3、声望与口碑意识：医生是社会化程度很高的职业，信息时代，社会对医生技术、道德和服务质量的评价，主要是体现在广大患者与社会信息的传播上。多数患者从医院回家后，亲属朋友首先询问的是“医生对你说了什么？服务态度与技术怎样？”因此，要养成好品德、好习惯，要自我警醒、自我约束。一个人的优良作风一旦成为习惯，其身心成长的速度与超越性发展，连自己都会感到吃惊！荣誉、奖励、经济收入的提高也往往伴随而来，患者自然会越来越认可你。
4、人文关怀意识：临床医学存在着永恒的不确定性，这种不确定性既是客观的，也是主观的。同一个疾病，临床表现有差异，不同的医生会做出不同的判断，选择的医疗方法和最终疗效有一定差别，其原因不是所了解的临床事实有什么不同，而是看待这些事实的方式由个人的思维模式决定，个人思维模式的背景是文化，医学和人文哲学知识储备丰富、形成辩证思维能力的医生更容易在这些复杂的问题中理出头绪，使自己的主观判断与客观实际相符，治疗过程自然能降低风险，获得满意疗效。
5、人生目标意识：你如何成为你自己想要的那个人？究竟要成为怎样的医生，是名医，还是良医？境随心转，两者的区别在于道德水准。前者更多的把成功投射在名誉、财富上，而后者则把患者诉求、利他情怀放在第一位，全力帮助患者穿越苦难，自身也能从中咀嚼苦难，获得人格的升华。
301医院骨科王岩教授认为，临床医师的成才大致分为三个境界：第一是经过长期的临床积累，能够解决常见疾病问题，具备对部分疑难病例的诊治能力，称为“医师”；第二能把积累的临床经验总结升华成理论并指导临床，著书立说，称为“专家”；第三是不断创新，开拓未知领域，有缜密的逻辑思维和哲学思维。既有宏观的视野，也有特殊专长和深刻见解，称为“大家”。真正的大师必然是一个博学者，在他（她）的文章、著作或与他人交谈中，让他人能够获取较多受益的知识。
如果你自身的素质、志向具备做临床医生的条件，成为一名“好医生”并不是那么难，吴阶平院士曾说过，高尚的医德、精湛的技术良好的服务是做一名好医生缺一不可的三要素。你只要扎根临床，认真为患者服务15-20年，以上三个要素都可能实现，成为一方名医。
刚进入临床的医生感到困惑、畏惧，动手容易出错，书本学到的东西与实际往往不能对号，这是正常阶段。医学起源于人类对痛苦的表达和减轻这份痛苦的愿望，它是人类长期成功经验与失败教训的总结。医生的职责就是如何解除患者的痛苦，当你给患者解决了一个个问题时，获得一个个患者满意时，你就是“好医生”了。
合格医生的品德养成
一 为医之道，品德为先
人品决定医品，立医先要立德，两者相辅相成，相得益彰。20世纪50年代，北京协和医学院的一批见习生去妇产科实习，林巧稚要求每个同学完成10例初产妇分娩的全过程观察，并用英文写出完整的产程记录。学生们仔细观察并记录了全过程，林巧稚院士看完后只在一个同学的记录上批了“Good”，其余的全数退回。于是这些学生更加仔细的观察，结果还是没有通过。学生们只得找来那位同学的记录，发现她只比其他人多了一句话：“产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠”。没有任何医学知识的人都可以发现那“豆粒大的汗珠”，但是，如果不把患者当作一个活生生的人来看待，即使医术再高明都会对此视而不见。在林巧稚院士的眼里，患者需要的不仅仅是身体的救治，还需要心灵的理解、帮助和安慰，只有把患者的痛苦放在心上，才能成为一名合格的医生。古往今来，医学家的真正成功一定是品德臻于完美。
二 尊重上级医师，恪尽职守
医师成长存在着相对明晰的师承关系。住院医师是最基层的、医疗体系里面不可或缺的一环，其知识、技能和经验相当一部分师承于自己的上级医师。上级医师希望你是一员得力的干将，要达到这一期望，不断的进取是必不可少的，即使临床工作很繁忙，也要坚持阅读、思考、平衡技术与人文的关系。
“住院医师”（resident）本意是“要求24小时住在医院的医生”。现在已经不可能完全做到这一点了。但“住院医师”这个词已经很明确规定了其职责所在。上级医生承担着教学、科研、学术管理与组织等繁重工作，那么，谁对一线患者的病情判断、诊疗选择最有发言权？当然是对患者的病情细微变化了如指掌的住院医师，住院医师清楚每种药物的使用指证，常见副作用以及处理方法，了解患者的困难、需求以及患者的经济能力，清楚自己开的每一条医嘱的原因，在上级医师和患者征询时能给予详尽的说明。
临床上，住院医师可以自己决定大部分的治疗项目。只有那些不确定的，才需要请示上级医师，而且在请示的时候应该能拿出自己的备选方案，并陈述各方案的利弊，说明你犹豫的原因，这样上级医生做决定时会有针对性的向你讲解理由。多数时候，只要确信自己对病情足够了解，而且理论功底足够扎实，就应当对自己的处理怀有信心。
三 同情心、责任感、正能量
20多年前，笔者去大兴安岭会诊，即将返程时，医院介绍来一位32岁的重度小儿麻痹后遗症妇女 ，双下肢重度瘫痪、严重畸形，仅能在地上爬行，丈夫已经与其离婚，她带着一个5岁的女儿生活，极其贫困。检查后认定，通过实施2次矫形手术治疗，能达到站立行走的效果。患者听完之后放声大哭，趴在地上撕心求救。笔者当即改变预定的行程，退掉车票，与当地残联协商好其第一次手术的费用资助，与医院协调好医疗保障，患者当天住院，快速做完术前检查，第二天上午便给她实施了一条腿从髋关节、膝关节到足三个部位的复合矫形手术。术后2个多月，该患者就能持双拐站立起来了，这是她30多年第一次直立行走。之后资助她去北京实施了另一条腿的手术治疗，通过两次手术，她终于可以用两条腿直立行走。这个病例的成功，激起了笔者对重度下肢残障——爬行、蹲移类别的系列研究。截至2015年底，已经成功手术治疗500余例爬行、蹲移（或仅依靠轮椅代步）的患者，成为这个残障类型国际上最大的病例数据，医术与学术上自然得到回报，这也是对同情心与责任感最好的回馈。
医生应当有意识的研读一些历史、自然经典、名人传记，滋养浩然正气，培育患者利益高于一切的感情，顺利度过职业生涯中的“激流期”。从住院医师到主治医师的这段时间便是人生的激流期。激流期过后开始处在学术突破和人格提升的过程，可能有很多纠结、遭受很多非议，这就是悬崖期。度过悬崖期，最后才能到高原期，成为了名家、大家，眼前一马平川，甚至可能感到高处不胜寒。说起来激流期也就那么几年，是我们每一个年轻医生自我提升、成长最快的关键时期。它带给我们的隐秘的快乐，不是收入提高，也不是万家灯火有你一盏，而是从诊治中学到理论，从临床实践中练了身手。因此，激流期是一个必经的阶段，是摔打期。摔打期常常得吃苦、受累、受穷……
年轻医生必须学会冷静地渡过激流期，学会感恩，这是一个心性修炼的过程。现今社会物欲横流，使得年轻人的灵魂更加不安与躁乱，这正是职业生涯激流期最难渡过的“江心漩涡”。每一位年轻医生都应该认真地问问自己，当初，我们为何选择医学？今天，我们应该如何做医生？未来，我们有怎样的职业前景？只有当我们更清晰地意识到激流期所受的这份苦和累的意义，我们才有坚持的理由。
合格医生的技能成长
生命具有开放性、层次性、共生性、自组织性、进化与利用能力的共性。其中人体强大的“自组织、自平衡能力”应牢记在心。医疗成功的关键是，如何将医疗技术的干预与人体自我调控能力相结合，两者在何时、何种情况下结合？如何区分治疗的转归（疗效）与人体自我调控能力的结果（他治疗与自治的关系）。
一 争取多听、多看、多交流
关于技术层面的成才，外科学鼻祖裘法祖教授曾经说过三个要点，就是“会做、会讲、会写”。此外，我还想再补充三点，就是“多听、多看、多交流”。医学是一门实践性很强的学科，学会辩证的驾驭技术比应用技术更重要。一定要端正学习态度，掌握正确的学习方法，不断训练，不断思考，不断总结，形成在知识结构、临床能力和价值观三位一体的综合素质。
二 抓住一切机会学习、磨炼自己
年轻医生工作的前几年很关键，得学会主动学习。在我国，即使是教学医院，带教老师的教学意识并不强，老师似乎总是很忙，没有时间专门指导学生。年轻医师应该随时准备好要问的东西，老师有空的时候随时去请教，老师自然会教，这样提高也很快。
现在很多年轻医生英文素养好，文献搜索能力强，很容易知晓各种新信息。但是这个“知晓”其实是很表面的，而随临床导师大查房，针对临床问题的提问与交谈才是提升临床胜任力的实务途径。在此列举一例，著名妇科专家郎景和教授的一位学生，把平时医疗活动中的提问和讲解，以及科室学术活动的讨论认真记录并整理归纳，日积月累，集腋成裘，最后出版成为一本妇产科畅销书。
三 临床工作无小事，以小见大
2015年8月，一名日本外科医生在印度德里举行的印度医学科学院大会期间表演“用腹腔镜手术实施肝脏切除术”，手术中发生大出血，这位主刀医生没有及时改成腹部开放手术止血，结果患者因大出血死亡。正如美国宾夕法尼亚大学卡普兰（Frederick.Kaplan）教授说的：“要牢记，在任何情况下，外科手术有可能使病情恶化”。
没有任何一种用手操作的技艺能像手术那样神奇与玄妙，医生之间存在较大的个体差别，且能在很短的时间内改变一个人的命运、生死祸福！每一类手术必须做到一定数量才能练就娴熟的手术功夫、形成自己独特的手术风格。作者总结为，手术是良知表达、严谨求实的技术表达、艺术形式表达、外科医师人生境界的表达。手术是团体作战，术者是将军，其他人则是团体成员。年轻医生注意做好外科医生的助手，发挥自己的积极性，手术前看看书，以默契配合主刀医生的手术。在上级医生指导下，圆满做好术后患者的治疗过程，避免出现成功的手术过程，失败的治疗结局。
四 手术医生成长的规律
现代医学技术体系中，手术所占比重越来越大，不仅外科医生要操刀手术，内科医师也已经参与到手术中来，如心血管导管术、内镜诊疗术。医生手中的手术刀（包括侵入机体操作的工具）就是剑，怎样才能修炼成安全、精准、有力又游刃有余的剑客呢？总结起来，就是掌握四个基本技能（CASE），处理好三个关系（G&G、M&M、Q&Q）。
1、掌握四个基本技能
（1）概念（concept）：指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，准确地掌握手术适应症，选择适当的术式，明确何时扩大手术范围，何时保守手术或适可而止。
（2）解剖（anatomy）：如同行车路线，路线陌生则寸步难行。对正常解剖了如指掌，尤其在处理炎症、肿瘤等病变时善于发现变异，是一项至关重要的技能。如何熟悉解剖？可以根据自己的专业进行局部解剖训练；经常研读解剖图谱；记录手术时画图描述手术情况等。
（3）技巧（skills）：包括各种基本操作，如切（剪）开、缝合、结扎、止血等。技巧不只是等于快捷那么简单，关键在于每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实际上欲速则不达。外科医生必须潜心于各种外科手法的娴熟掌握与灵活运用，动作准确无误，恰到好处，用器械或手去探、分、断、托时积累丰富的经验。
（4）应急（emergency）：不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理其他难以避免或可能发生的紧急情况。如妇科医生应该会做一些非妇科的普外科手术，就像司机不仅会驾车，也应该会修车，优秀外科医生对术中出现的问题能够应付自如，化险为夷。
2、处理好三个关系
这三个关系分别为将军和团体 （g&g：general and group）、大手术和小手术 （m&m: major and minor）、数量和质量 （q&q: quantity and quality）
五 学不知足、贵在质疑、志在创新
世界唯一永恒不变的就是“变化”。青年医生思维活跃、好奇，既应该提出新点子，又要牢记“医学的基本东西是稳定的”，如果有创新的想法、改进的建议，要和同伴及上级医师沟通。汤钊猷院士认为：所谓“中国特色”的医疗，就是能多、快、好、省的治好患者，这就需要有更多原创理论与技术。我们要努力做到：
1、秉持科学态度，敢于超越前人。不断思考总结前人的经验，提升自我水平，敢于超越前人，整个社会才能发展。
2、要善于捕捉灵感。爱因斯坦说过：“直觉、灵感和想象力比知识更重要，因为知识是有限的，而想象力概括着世界上的一切，推动着进步，并且是知识进化的源泉。”有时候灵感一闪而过，只有抓住他，才能不断地激发新的创造。
3、善于向患者学习。要记住真正帮助你成长的是患者及其家属，因为医术是在患者痛苦、流血甚至付出生命代价的基础上进步的。某些患者自己摸索到的减轻痛苦的方法，改善自身功能的代偿措施能给医生带来启发。另外，一些患者去过多家医院、做过不同治疗的经历，能和医生的知识互相碰撞，有助于让医生产生新的灵感、形成新的知识。在实际工作中获得患者的信任，能更容易深入到疾病内核，吃透疾病的来龙去脉，做出合理的医疗决策。
4、重视不同国家、不同文化、不同学派和跨学科的学术交流，思想越开放，学科交叉范围越大，激发的创新能力越强。
5、要艰苦创业，不断追求。将席勒的诗送给各位分享：你要看到事业垂成，必须努力向前，不可休息，决不可因疲乏而静止。你要认清全面的世界，必须广开你的眼界。你要认清事物的本质，必须审问追究到底。只有恒心可以使你达到目的，只有博学可以使你明辩世事，真理常常藏在事物的深底。
六 广泛阅读有助于医术的旁通与超越
真正的医学家必然是个学问家，是洞悉生命真谛的智者。培根曾经说过：“阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作与笔记使人精确……史鉴使人明智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑与修辞使人善辩。”医者应当具备这种广博的阅读兴趣。
管理学的专精定律告诉我们，只有专精在一个领域，你在这个领域才能有所发展。也就是说，无论你做什么行业，都要把该行业的最顶尖作为目标，只有当你能够专精的时候，你才会在该领域出类拔萃。
让我们时刻谨记奥斯勒一百年前的忠告：行医是一门艺术，而非交易，是一种使命，而非行业。
作者简介：
秦泗河，著名矫形外科专家。国家康复辅具研究中心附属康复医院名誉院长、矫形外科主任，主任医师，教授。兼任华裔骨科学会理事;中华骨科学会足踝外科学组、微创骨科学组委员、中国康复协会肢残专业委员会副主委、Ilizarov微创技术应用推广学组组长;《中国矫形外科杂志》副总编辑、北京骨外固定研究所副所长，兼任3所大学的客座教授与名誉教授。
